I. Анатомическое и механическое содержание.
Пубалгия не является элементарной патологией, которая ограничивается поражением или износом одного органа, а представляет собой локо-региональную патологию, охватывающую, как правило, анатомическую область, а следовательно, комплексную биомеханику.
1. Костяк.
С одной стороны, таз крепится к остальной части туловища при помощи пояснично-крестцового сочленения, а с другой – к нижним конечностям при помощи тазобедренных суставов, парных и симметричных. Он представляет собой звено в полидвигательной цепи, составляющие (элементы) которой могут давать сбой или нарушаться отдельно друг от друга или одновременно.
Само по себе это звено тоже «сложное» и здесь так же можно наблюдать соединение двух тазовых костей как сзади на уровне крестцово-подвздошных, так и спереди в чувствительной зоне, представленной лобковым симфизом.
В случае спортивных перегрузок проблемы могут возникнуть на всех уровнях этого костно-двигательного комплекса и вписаться в реки пубалгического синдрома.
2. Регуляция равновесия системы.
Фактически, истинной анатомической опорой для возникновения пубалгии служат мышечный корсет и скелет, а для понимания ее происхождения следует больше всего внимания уделять системе сухожилий и мышц. Динамика области опирается на адаптацию мышечных групп относительно друг друга.
У футболистов часто существует поражающее нарушение равновесия между сильными нижними конечностями (относительно повышенного тонуса мускулатуры), передающееся без достаточного смягчения рабочего напряжения на мышцы живота, значительно менее развитые, можно сказать с пониженным тонусом. Переходная зона находится в паховой области и большая заслуга югослава Бранислава Низовича, спортивного врача, а в прошлом спортсмена-профессионала, который первый осознал, что эта область представляет собой слабое место. Постоянно возбуждаемая, она может постепенно дать о себе знать, вызвав атрофию соединительных сухожилий.
Иногда можно говорить о внезапном нарушении в виде разрыва. Речь идет скорее о «паховой боли спортсмена», чем о «пубалгии». К сожалению, первое название не прижилось. {banner_st-d-1}
II. Этиологические элементы
В этиологическом плане, в условиях развития этого заболевания можно одновременно обнаружить внешние и внутренние факторы.
1. Внешние элементы
В очень большом количестве случаев спортивная перегрузка (избыточная интенсивность тренировок, неподготовленная или плохо проведенная тренировка, перегруженный календарь соревнования) может послужить причиной болезни. Микротравматическая и чаще всего постепенная патология, которая может возникать беспричинно и внезапно, ее развитие под воздействием умеренных растяжений служит доказательством внешних факторов в развитии этого заболевания.
2. Внутренние элементы
Наоборот, другие случаи развиваются в индивидуальном контексте сильного нарушения равновесия, асимметрии или «перекрученности» таза. Конституциональная атрофия элементов пахового канала, истинная «врожденная грыжа», часто приводит к оперативному лечению.
Часто встречаются аномалии на уровне пояснично-крестцового отдела, избыточный лордоз с наклоном вперед, а также патологические изменения на уровне тазобедренных костей, внутреннее вращение которых иногда ограничено. Эти внутренние и внешние факторы не противоречат, а дополняют друг друга. Они не исключают друг друга.
Единственный момент, на котором можно сделать акцент – при разумной средней нагрузке данные проблемы можно наблюдать у лиц с «анатомической предрасположенностью», в тоже время, у других лиц «анатомически нормальных» могут возникать такие же симптомы, но при этом они должны переносить гораздо более сильные нагрузки.
III. Клиническое исследование
Клинические признаки этого заболевания выражаются в болевых ощущениях характер которых весьма разнообразен и иногда дезориентирует врача. Такие боли возникают постепенно и проявляются в начальной стадии заболевания в конце тренировки или игры, они могут ослабнуть или исчезнуть совсем при отдыхе, но могут носить стойкий и постоянный характер.
В некоторых случаях начало заболевания может носить резко выраженный характер, речь идет об игроках, которых боль «схватила» при нагрузке (рывок, сильная растяжка и пр.) или она носит характер которую спортсмен определяет как «разрыв», поскольку похожа на боль рои разрыве связок.
Локализация боли различна у разных лиц. И даже у одного спортсмена может мигрировать, непредсказуемо меняя локализацию. Речь идет о «мультицентрическом» синдроме, в котором можно схематически выделить три типа основной локализации:
- Брюшно-париетальная боль,
- Лобковая боль,
Боль у основания аддукторов.
1. Боль в нижней части живота носит главным образом надлобковый характер, очень часто латерализованный и иногда в среднем брюшном промежутке. Она иррадиирует в район лобка и бурсам. Фактически она располагается в оси и по траектории пахового канала. Боль усугубляется при кашле, чихании, половом акте. В этом случае осмотр позволяет обнаружить: - Признак Малгени, который указывает на недостаточность широчайших мышц брюшной полости. Это особенно хорошо видно, когда стоящий спортсмен втягивает расслабленные брюшные мышцы. {banner_st-d-2}
- Аномалии паховых колец или близлежащей области. Их пальпация, когда спортсмен стоит или лежит, позволяет обнаружить расширения, иногда весьма значительные и такое исследование вызывает болезненные ощущения на уровне внутренней перегородки. В положении лежа могут наблюдаться болезненная реакция на кашель, что свидетельствует о стадии предваряющую возникновение грыжи, но присутствие истиной паховой грыжи косой наружной мышцы должно рассматриваться как исключительно редкое совпадение.
2. Лобковая боль. Эта боль, ощущаемая пациентом в области лобкового симфиза, обнаруживается при пальпации передней части и верхнего края этого симфиза. Она усугубляется посредством сжатия широчайших прямых мышц.
3. Боль на уровне аддукторов. Иногда она может выступать на передний план в то время, как признаки на уровне паховой области обнаруживаются только при врачебном осмотре. Спортсмен описывает боль у внутреннего основания бедра, вызываемую движениями отклонения в сторону, бегом с изменением направления, ударов по мячу. Пальпация обнаруживает боль у основания среднего аддуктора.
Усиленная абдукция, стесненная аддукция вызывают боль. Отмечается весьма значительная перегрузка мышц внутренней поверхности бедра у основания. В тоже время, бедро свободно по всех активных и пассивных движениях.
4. Некоторые болевые локализации являются более атипичными и обманчивыми - промежностные, мошоночные или лонные. Только данные врачебного обследования могут служить основанием для постановки правильного диагноза основанного на результатах пальпации паховой области. Дифференцированная диагностика должна помочь определить «ложные пубалгии».
У молодого спортсмена с болезненным пахово-лобковым синдромом при перегрузке, следует уметь не перепутать со следующими проблемами:
- Костно-двигательное поражение бедра: коксартрит, дисплазия с ограничением амплитуды движения и пр.
- Специфические костно-двигательные поражения в лобковой области: лобковый остеоартрит, иногда – болезненная лобковая артропатия при перегрузках, развивающаяся независимо от какой бы то ни было позвоночно-брюшной патологии.
- Патология позвоночника в результате нарушения равновесия или перегрузки пояснично-крестцовой области, что выражается в болях по типу радикулита.
- Мышечная патология, острая или хроническая на уровне основных прикреплений мышц лобковой области: широчайшие передние, брюшные аддукторы. В частности у подростков-спортсменов наблюдается тендо-периостального характера.
- Висцеральная патология моче-половой системы, пищеварительного тракта или аденопатия.
Важно во время осмотра спортсмена провести детальное клиническое обследование для точного определения симптомов с учетом общего плана его конституции (нарушение равновесия, морфотип, чрезмерная расслабленность, физиологическая жесткость), а также следует внимательно изучить и принять во внимание патологическое прошлое пациента.
